Nom*
Prenom*
E-mail*
Date de naissance*
Numéro de téléphone (avec indicatif)*
Profession / métier*
Compte Instagram (si existant)
Ville*
Pays*
Taille (cm)*
Poids (kg)*
Tour de taille (cm) Hauteur du nombril
Tour de hanches (cm) Hauteur où les fessiers sont les plus bombés
Tour de cuisse (cm) Hauteur où la cuisse est la plus large
Tour de buste (cm) En-dessous de la poitrine
Tour de bras Biceps contracté, là où il est le plus bombé
Comment évalues-tu ta forme physique actuelle ?* Très bonneBonneMoyenneMauvaise
Comment évalues-tu ton niveau d’énergie actuel ?* 1 = très faible, 10 = très énergique 12345678910
Comment évalues-tu la qualité de ton sommeil ?* 1 = très mauvaise, 10 = très bonne 12345678910
Quel est ton niveau de stress ?* 1 = pas du tout stressé(e), 10 = très stressé(e) 12345678910
Quel est ton niveau de faim quotidien ?* 1 = jamais faim, 10 = faim permanente 12345678910
Souffres-tu de problèmes de digestion ?* OuiNon
Problèmes de digestion
As-tu des soucis de santé (blessures, maladies) ?*
Dos, muscles, articulation, cardiaques, diabète, hypo/hyperthyroïdie, déséquilibres hormonaux,…
Prends-tu des médicaments ?* OuiNon
Si oui, lesquels ?
Es-tu fumeur/fumeuse ? OuiNon
Consommes-tu de l’alcool ? OuiNon
As-tu un cycle menstruel régulier et sain ? OuiNon
Si non, pour quelle(s) raison(s) ?
Prends-tu un contraceptif hormonal ? OuiNon
Es-tu enceinte ? OuiNon
Quelles sont tes attentes envers ce coaching avec moi ?*
Qu’est-ce qui est le plus motivant pour toi ?*
Qu’est-ce qui est le plus décourageant pour toi ?*
Cite 3 de tes qualités et/ou points forts :*
Qualité 1
Qualité 2
Qualité 3
Cite 3 de tes défauts et/ou points faibles :*
Défaut 1
Défaut 2
Défaut 3
Quelles sont tes 3 valeurs les plus importantes ?
Valeur 1
Valeur 2
Valeur 3
As-tu déjà ou comptes-tu tes macronutriments et/ou calories ?* OuiNon
Si oui, quels sont tes apports actuels (grammes) ?
Glucides
Protéines
Lipides
As-tu de bonnes connaissances en nutrition ?* Très bonnesBonnesSans avisMoyennesMauvaises
Que consommes-tu le plus dans ton alimentation quotidienne ?* Aliments riches en glucides (pain, pâtes, céréales, légumineuses, fruits,…)Aliments riches en protéines (viandes, poissons, produits laitiers maigres, tofu,…)Aliments riches en lipides (oléagineux, beurre, viandes & poissons gras, fromage,…)
Décris une journée de tes repas-types*
Petit-déjeuner
Collation du matin
Repas de midi
Collation de l’après-midi
Repas du soir
Collation du soir
As-tu déjà souffert ou souffres-tu de troubles alimentaires ?* Anorexie, boulimie, hyperphagie,… OuiNon
Si oui, lequel et pendant combien de temps ?
As-tu déjà suivi un ou plusieurs régimes au cours de ton parcours ?* OuiNon
Si oui, le(les)quel(s) ?
Quand ?
Pendant combien de temps ?
Comment l’as-tu vécu et avec quels résultats ?
Pratiques-tu un autre sport que la musculation ? Si oui, lequel et à quelle fréquence ? OuiNon
P.ex. sport de combat, cours collectifs, course à pied,…
Depuis combien de temps pratiques-tu la musculation ?*
Année(s) et/ou mois
Combien de fois par semaine t’entraînes-tu en musculation ?*
Par ex. 3 fois / semaine
Comment évalues-tu l’intensité de tes séances de musculation ?* 1 = très peu intenses, 10 = très intenses
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Quelle est la durée de tes entraînements en musculation ?*
As-tu accès à une salle de musculation ? OuiNonJe peux m'y inscrire
Quels équipements as-tu à ta disposition ?* Plusieurs choix possibles Machines de musculationPouliesPoids libres (haltères, kettlebell)Barres libresEntraînement au poids du corpsÉlastiques et petit matériel
Combien de fois par semaine entraînes-tu ton cardio et pendant combien de temps ?*
Quel type de cardio pratiques-tu ? HIIT (cardio à haute intensité sur intervalles)LISS (cardio à basse intensité)MISS (cardio à intensité modérée)AutreAucun
Quel est ton niveau d’activité journalier ?*
P.ex. travail actif, travail de bureau assis, déplacement en voiture/vélo,…
Quel est ton niveau de force physique ?* 1 = très faible, 10 = très fort(e) 12345678910
Quel est ton niveau d’endurance physique ?* 1 = pas endurant(e) du tout, 10 = très endurant(e) 12345678910
Y a-t-il une partie du corps que tu ne désires pas travailler ?* OuiNon
Si oui, laquelle ?
Quel est ton objectif physique actuel ?* Perte de poids (préciser combien de kg) ou prise de masse musculaire
Quelle(s) est(sont) la(les) partie(s) du corps que tu souhaites le plus voir évoluer ?
Quel est ton objectif en termes de santé physique et/ou mentale ?*
Quel est ton objectif en termes de performances sportives ?*
As-tu quelque chose à ajouter ?